Książęce Miasto Urbino, dnia...
Wpis do Księgi Wiernych
Ja, imię i nazwisko, deklaruję przystąpienie do Kościoła Urbińskiego. Jednocześnie zobowiązuję się przestrzegać obowiązującego w nim prawa. Oświadczam, że nie jestem członkiem żadnych innych związków wyznaniowych.
Podpis