- Imiona, nazwisko:
- Miejsce/miejsca zamieszkania/działalności:
- Praktykowany obrządek (rotryjski/welijski):
- Pozostałe diecezje, w których wierny jest wpisany do ksiąg wiernych lub udziela się:
- Stan cywilny:
- Stopień kapłaństwa (dotyczy jedynie duchownych):
- Inkardynacja (dotyczy jedynie duchownych, należy wskazać kościół partykularny i obrządek rotryjski/welijski/birytualista):
- Przynależność zakonna (również trzecie zakony i zakony świeckie, jeśli dotyczy):
- Zajmowane urzędy i godności kościelne (jeśli dotyczy):
- Inne istotne informacje (jeśli dotyczy):
Ja, niżej podpisany/podpisana, uzupełniwszy powyższy formularz, wpisuję się do księgi wiernych Archieparchii lwowskiej.
(Data, podpis)
